人間ドック予約フォーム

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個人専用予約、健康保険組合又は国民健康保険組合より補助の無い方
契約団体又は健康保険組合等を通して申し込む方

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男性 女性
年  月 
本人 被扶養
9~12時 12~13時 13~15時 15~17時 9~17時
胸部CT検査 胃内視鏡検査(経口) 胃内視鏡検査(経鼻)
ヘリコバクター・ピロリ抗体検査 ペプシノゲン検査 骨粗鬆症検査
内臓脂肪測定 血管年齢測定 甲状腺超音波検査 甲状腺ホルモン検査 視野検査 頸動脈超音波検査 HOMA-R(インスリン抵抗性検査)

□男性のみ

前立腺がん検査(PSA)

□女性のみ

乳がん検査(乳腺超音波+マンモグラフィ) 乳がん検査(乳腺超音波検査のみ)
子宮頸がん検査 HPV検査 経腟超音波検査
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