人間ドック

人間ドック予約フォーム

公立学校共済組合及び地方職員共済組合の補助を受けて人間ドックを受診する方は、この予約フォームからのご予約はできません。

※各共済組合から別途通知の「web予約サイト開設のお知らせ」に記載のサイトからご予約ください。

必要事項をご入力のうえ、[入力内容を確認する]ボタンをクリックしてください。

人間ドック予約の流れ

  • フォーム入力
  • 内容の確認
  • 送信完了
  • スタッフから
    ご利用者にTEL
  • ご予約確定

申込み区分必須

受診希望日

1

不可

2

不可

3

不可

4

不可

5

不可

6

不可

7

不可

8

不可

9

不可

10

不可

11

不可

12

不可

13

不可

14

不可

15

不可

16

不可

17

不可

18

不可

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

このカレンダーの予約状況と実際の予約状況には差異が生じる可能性がありますのでご了承願います。

1

不可

2

不可

3

不可

4

不可

5

不可

6

不可

7

不可

8

不可

9

不可

10

不可

11

不可

12

不可

13

不可

14

不可

15

不可

16

不可

17

不可

18

不可

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

このカレンダーの予約状況と実際の予約状況には差異が生じる可能性がありますのでご了承願います。

1

不可

2

不可

3

不可

4

不可

5

不可

6

不可

7

不可

8

不可

9

不可

10

不可

11

不可

12

不可

13

不可

14

不可

15

不可

16

不可

17

不可

18

不可

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

このカレンダーの予約状況と実際の予約状況には差異が生じる可能性がありますのでご了承願います。

団体名必須

団体名(フリガナ)必須

(又は健康保険組合名等)

電話番号(勤務先)必須

(又は健康保険組合名等)

半角数字

ご氏名必須

ご氏名フリガナ必須

性別必須

生年月日必須

 年   月 

郵便番号必須

〒  - 

都道府県必須

ご住所必須

ご自宅の電話番号必須

半角数字

電話番号必須

(日中の連絡先)

半角数字

保険証記号必須

保険証番号必須

保険者番号必須

保険証区分必須

ご連絡可能な時間帯必須

メールアドレス必須

スマートフォン・携帯電話のメールアドレスの場合は、受信拒否設定等を確認して、「dock@tochigi-health.or.jp」からのメールを受信できるように設定をお願いいたします。なお受信できない場合、迷惑メールのフォルダーをご確認ください。

オプション任意


ご質問・ご要望任意

個人情報の取り扱いについて

必須